In de terminale fase kan de patiënt en zijn/haar naasten tegen vermijdbare onvolkomenheden in de zorgverlening oplopen, die te maken hebben met onvoldoende samenwerking en afstemming tussen de betrokken zorgverleners. Betrokken zorgverleners vinden dit onacceptabel en ervaren een gezamenlijke verantwoordelijkheid en gevoelde urgentie om dit te verbeteren.
Terminale zorg wordt vanuit een geïntegreerd samenwerkingsverband van bestaande zorgvoorzieningen geleverd. De zorg voorziet in de individuele vraag en behoefte van de patiënt en zijn/haar naasten. De werkgroep heeft als doel maatwerk te leveren voor de patiënt en zijn/haar naasten door verbetering van de volgende punten:
- Er wordt gewerkt met een individueel zorgplan.
- Er wordt gewerkt met een regievoerder of casemanager.
- Er is eenduidigheid in informatieverstrekking.
- Er is sprake van een proactieve zorgplanning, waardoor voorkeuren en wensen van de patiënt beschermd worden tegen crisissituaties.